关注：最无力的累！“累到无法呼吸、滴水未进”可能是一种病？走进幕后真凶
发布时间：2023-05-13 09:25:23
来源：梅斯医学MedSci
“医生，我是不是好不了了”带着哭腔哽咽的声音牵动着每一个在座医护人员的心。
(资料图)
患者是林女士，今年四十岁，脸上的悲凉与绝望完全覆盖在她的周围。她是一位全身型重症肌无力患者，走路困难，靠家属搀扶才能勉强行走，她的情况给医生留下了很深的印象。
“我们在当地医院治疗了一段时间，医生说她们治不了了，让我们转院，现在已经好几天没有吃饭了，吞不下去，就连水都咽不下去。目前，全靠输营养液维持着，医生说估计时日不多了……但不管怎么样，我都不会放弃治疗”林女士的丈夫说道。
据了解，林女士患重症肌无力已经有些年头了，现在眼睑下垂严重，呼吸困难，无法进食且伴有胸腺瘤，之前的治疗已经花掉了这个普通家庭大量存款，现在即是负债累累又是危在旦夕。
概述
全身型重症肌无力（GMG）是一种自身免疫性神经-肌肉接头疾病。患者的神经肌肉接头处因自身抗体破坏突触后膜导致神经肌肉接头传递障碍，临床表现为骨骼波动性无力、不耐疲劳，活动后加重，休息后减轻。症状多分布于眼部、延髓、四肢肌肉，严重者累及呼吸肌造成呼吸衰竭。
GMG发病与年龄无关，在任何年龄段均可发病，年均发病率约8/10万~20/10万，在中国有两个发病高峰，40岁以前和60岁以后。40岁以前女性多于男性，60岁以后相反，则是男性多于女性。
病因
全身型重症肌无力由特异性抗体介导、细胞和体液免疫参与，累及神经肌肉接头突触后膜，导致神经肌肉接头传递障碍。患者外周血中可发现抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体，抗骨骼肌特异性酪氨酸受体激酶（MuSK）抗体或脂蛋白4（LRP4）抗体。例如，MG患者外周血中测得的AChR-Ab，作用于神经肌肉突触后膜的乙酰胆碱受体，起到封闭受体、激活补体、破坏突触后膜等作用，导致神经肌肉接头传递功能障碍，肌肉疲劳无力。
临床表现与分型
通常，患者可出现骨骼波动性无力、不耐疲劳，活动后加重，休息后减轻等症状。症状多分布于眼部、球部、四肢肌肉，严重者累及呼吸肌造成呼吸衰竭。
1、经常从一组肌群开始，逐渐累及其他肌群。
①约80%患者以上睑下垂和复视为发病症状。
②骨骼肌病理性疲劳现象表现为活动后加重与休息后减轻，被累及的肌肉稍微活动即可出现疲劳无力，“晨轻暮重”。
2、根据Osserman可分为5型，其中Ⅱ型又可分为A型与B型。
I型-单纯眼肌型
表现为上睑下垂、复视等。约占所有重症肌无力（MG）患者的15%-20%。
IIA型-轻度全身型
四肢肌群轻度受累，约占30%的MG患者。
IIB型-中度全身型
四肢肌群中度受累，通常有咀嚼、吞咽和构音障碍。约占25%的MG患者。
III型-重度激进型
进展快，数周或数月内累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌。约占15%的MG患者。
IV型-重度迟发型
缓慢进展，常合并胸腺瘤，2年内累及呼吸肌。约占10%的MG患者。
V型-肌萎缩型
起病半年内出现明显骨骼肌萎缩。部分病人可进展至呼吸衰竭，出现重症肌无力危象。
诊断
具有重症肌无力的典型临床症状和体征，并且满足“电生理/新斯的明试验/实验室检查”三者中的一条，即可诊断为重症肌无力。
新斯的明试验
肌内注射斯的明，并令患者做上睑、屈颈抬头、上下肢的疲劳试验，记录注射前后的肌力变化。
电生理检查
低频重复电刺激以及单纤维肌电图检测。
血清抗体检查
采集患者外周血，使用放射免疫法（RIA）可测得AChR抗体、MuSK抗体的水平，与临床表现结合即可做出重症肌无力诊断。
肌肉疲劳试验：
对出现病理性疲劳现象的肌肉在休息后用力活动，可以出现无力现象，眼部肌肉无力患者持续向上看，可以出现上睑下垂，肢体无力的患者两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复，为阳性。
胸腺CT检查：
一些患者可发现胸腺增生或胸腺瘤。
治疗
针对重症肌无力的治疗可分为对症治疗和病因治疗。
1、对症治疗：
胆碱酯酶抑制剂是对症治疗使用的一线药物，可作为初始治疗，也可用于症状控制。溴吡斯的明作为可逆性的抗胆碱酯酶药，能抑制胆碱酯酶的活性，避免胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱被破坏。目前在中国，有超过85%的重症肌无力患者需要终生服用溴吡斯的明。
2、病因治疗：
病因治疗即针对免疫紊乱进行免疫治疗，其使用的一线免疫抑制药物主要是糖皮质激素和硫唑嘌呤联用，其他免疫抑制剂包括如环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚、利妥昔单抗、依库珠单抗等。
3、危象治疗
重症肌无力危象可在病情任意阶段出现，如感染、妊娠、药物、疲劳等诱因。如果出现危象时应积极预防或控制肺部感染。血浆置换或免疫球蛋白冲击有效，在充分气道保护下，可考虑应用激素口服或静脉应用。
4、对于可疑胸腺瘤的患者应尽早行胸腺手术。对于胸腺瘤不能手术切除者，可采用胸腺放射性治疗。
5、研究中治疗方法：包括胆碱酯酶抑制剂，血浆置换，免疫球蛋白静脉滴注等。但这些治疗方案均无法完全治愈该病，因此亟需突破性的药物改善这一窘况。洛利昔珠单抗作为一种新型FcRn单抗，用于异常lgG介导的自身免疫性疾病治疗被寄予厚望，其用于治疗原发性免疫性血小板减少（ITP）的II期临床试验中表现出了明确的疗效和良好的安全性。
结语：后来，林女士一家辗转来到天津就诊，经过专家的针对性治疗以及耐心的病情跟踪监测，她的病情已经走向稳定，目前可以自主进食，呼吸顺畅，在没有人搀扶的情况下就可以自主上厕所以及散步。
参考文献
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[4]Sieb J.P. Myasthenia gravis: an update for the clinician. Clin Exp Immunol, 2014, 175(3): 408-418.
来源| 梅斯医学
编辑 | 素碧
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